Pendaftaran Poliklinik Online | RSU Kusuma Hospital Pamekasan

Data Identitas Pasien

Nama Lengkap Sesuai KTP / KIA *

Nomor Induk Kependudukan (16 Digit) *

Nomor WhatsApp Aktif *

Alamat Lengkap Domisili *

Poliklinik Tujuan *

Dokter Spesialis *

Tanggal Rencana Periksa (H-1) *

Sesi / Shift Praktik *

Shift Pagi Shift Sore

Keluhan Singkat / Tujuan Pemeriksaan (Opsional)

Pastikan rincian di bawah ini sudah sesuai sebelum dikirimkan ke sistem antrean kami.

Nama Pasien

NIK (16 Digit)

Nomor WhatsApp

Poliklinik Tujuan

Dokter Spesialis

Jadwal Rencana Kunjungan

Catatan Kedatangan: Harap membawa KTP/KIA asli dan hadir 15 menit sebelum jam praktik dimulai untuk verifikasi rekam medis.